2011年04月26日

誰が治療するのか

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癌になった人にとって誰に治療をお願いするかは重要な問題です。個々のお医者様の腕や人柄、評判も気になりますが、何を専門、得意とする先生が担当医になるかによってその後の治療生活に影響がでるのではないか…と感じる患者も少なくないでしょう。

アメリカやカナダでは:
Gynecologic Oncologist(婦人科腫瘍医)
Gynecologist(婦人科医)
Surgeon(外科医)
Medical Oncologist(内科腫瘍医)
といった異なる専門分野のドクターが卵巣がんの治療に係わります。

Gynecologic Oncologistは婦人科悪性腫瘍が専門で、婦人科であれば手術からキモセラピーまで一貫した治療を与える資格と経験を身につけています。つまり外科処置を施すことができて且つ抗がん剤の知識もあるドクターです。
Gynecologist(婦人科医)は婦人科が専門で、良性腫瘍であれば普通この方達のお世話になります。良性の見込みでGynecologistに手術をしていただき、組織検査の結果悪性とわかるケースも少なくないようです。
Surgeon(外科医)は手術の専門家。婦人科に限らずどこの部位であっても手術なら任せておけというドクターです。
Medical Oncologist(内科腫瘍医)はキモセラピーの専門家。抗がん剤についての知識は誰よりも深く、どんな癌にでも化学療法を施すことができます。
言い換えると上の二つは特定の部位を専門とし、下の二つは特定の治療法を専門としているようです。

アメリカで1992年から1999年までの間に上皮性卵巣がんの手術を受けた3067名の患者データを研究した結果によると:
執刀医の内訳は
Gynecologic Oncologist 33%
Gynecologist 45%
Surgeon 22%
だそうです。そしてGynecologic Oncologistが手術した場合
@ステージを見極めるために綿密に検索する
A初期であってもリンパ節郭清を行う
B進行している癌は腫瘍減量術が施される
傾向が大きいという結果でした。(あくまでも統計です。個人差がありますから、Gynecologic Oncologistと同じくらいきめ細かい手術を行うSurgeonだっていることをお忘れなく。)

術後の経過もGynecologic Oncologistの方がSurgeonよりも若干良く、術後30日以内に亡くなる方の率は2.1% vs 4.0%、術後60日以内に亡くなる方の率は5.4% vs 12.3%でした。Gynecologic Oncologistに手術していただくと閉塞や合併症をおこす可能性がほんの少しだけ低くなるようです。生存期間については、執刀医のバックグラウンドよりも癌の進行度の方が影響大と言われています。しかし、明らかに悪性とわかる進行した症例を扱うことの多いGynecologic Oncologistと初期の症例を多く含むGynecologistの間で、患者の生存期間に大きな差はありませんでした(中央値32.5ヶ月 vs 35.6ヶ月)。ちなみにSurgeonが手術したケースの生存期間中央値は24.3ヶ月でした。Surgeonは救急外来で手術することも多いというファクターを加味しても、初期手術から婦人科癌の専門家にお願いするメリットはあるように思えます。むろん住んでいる地域や癌発見までの経緯によって制限がありますから、どこまで患者の側でコントロールできるかは難しいところです。

さて術後、或いは再発した場合の化学療法は誰にお願いすべきなのでしょうか?GynecologistやSurgeonが手術した場合は、その後Medical Oncologistにバトンタッチするのが普通です。Gynecologic Oncologistが手術した場合は、そのまま化学治療もGynecologic Oncologistが指揮をとるかMedical Oncologistに引き継ぐかまちまちのようです。化学治療をGynecologic Oncologistの下で受けるのと Medical Oncologistの下で受けるのとで、治療成績やQOLに違いがでるのかどうか気になるところです。

Gynecologic Oncologistは基本的には外科医で、抗がん剤の効果や有害事象についての知識は婦人科がんに用いられる化学療法の範囲内に限られています。対するMedical Oncologistは化学療法のみを専門とするキモのプロであり、他の癌に用いられる抗がん剤についても熟知しており、それを婦人科がんの治療に応用できる強みはあります。(未承認薬をオフレーベルで使えるアメリカにおいては特にそうだと思います。)故に化学療法はMedical Oncologistに任せた方が患者が長生きできるのではという見方があります。

ところが、アメリカで1991年から2001年までの間に卵巣がんと診断された人のデータを基に、Gynecologic Oncologist からキモを受けた患者群344名とMedical Oncologistからキモを受けた患者群344名を比較した調査では意外な結果が出ました。5年生存率はGynecologic Oncologist組が35%、Medical Oncologist組が34%とほぼ同じ。化学療法を受けた期間はGynecologic Oncologist組がトータルで12.1週間、Medical Oncologist組が16.5週間。当然のことながら腫瘍内科医の方が抗がん剤投与により積極的な傾向が見られました。これに伴い、患者が抗がん剤の副作用に悩まされた期間もGynecologic Oncologist組がトータルで8.9週間、Medical Oncologist組が16.2週間、と後者の方が長期間でした。こうした治療ボリュームの違いは術後のファーストラインと再発治療の両方で見られたそうです。

複雑な問題をあえて単純化して「Medical Oncologistにかかると沢山化学療法を受けるはめになるが、生存期間が長くなるわけではない」(苦しみ損)とサクッと言い切ることもできます。ただこれも統計、傾向のお話。たった1つの研究結果から全てを決め付けるのは非常に危険でもあります。この調査を行った研究者は、Medical Oncologistはキモの専門家として抗がん剤の有効性をより深く信じているのではないかと分析しています。一方、婦人科の癌を最初から最後まで全部診るGynecologic Oncologistは、癌の進行を食い止めるよう努力しながらも、どこで患者のQOLを優先させるべきなかの判断がうまいのではないかとも推察しています。

皆さんの担当医は何を専門にされていますか?私は救急外来での手術(1回目の手術)はGynecologist、それ以降(2回目の手術とキモ)はGynecologic Oncologistのドクターにお世話になっています。最初からGynecologic Oncologistだったら良かったのになぁと思うことはありますが、ERで即手術が必要な状況だったから仕方ないです。私のドクターはGynecologic Oncologistだからなのかもしれませんが、必要な化学療法は行うけど無理はさせない方針です。がっつり抗がん剤をやりたい患者さんには物足りないかもしれませんが、QOL重視の私には合ったドクターだと一応満足しています。
posted by leo at 15:32| Comment(0) | 海外がん情報(一般) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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